اینجانب ……………………………… فرزند ……………………………. به شماره شناسنامه ………………….. صادره از
…………………… کارمند شرکت ………………………………… که از تاریخ ………………… تا تاریخ ……………….
در شرکت مذکور به کار اشتغال داشتم در این تاریخ کلیه مزایای نقدی و غیر نقدی خود را از کارفرما دریافت نمودم و همچنین سنوات خدمتی خود را بر اساس قانون جاری کار از کارفرما دریافت و قطع همکاری نمودم و دیگر هیچگونه ادعا و شکایتی در رابطه با قانون کار علیه کارفرما و شرکت ندارم و چنانچه بعدا شکایتی بهر مرجعی از جمله وزارت کار بنمایم از درجه اعتبار ساقط میباشد. نام و امضاء