شرکت ……………………سهامی خاص/سهامی عام
فرم تسویه حساب کارکنان
اینجانب ………………………….کارمند شرکت…………………………….. بدینوسیله اقرار مینمایم که جمعا مبلغ ……………………………………………ریال به شرح زیر در تاریخ …………………….دریافت نموده و از تاریخ………………. رابطه کاری این جانب با شرکت فوق قطع میگردد و ضمنا تعهد مینمایم که منبعد هیچگونه ادعای مالی و غیر مالی نسبت به مدت سنوات خدمتی و خسارات و مزایای پایان کار نسبت به کارفرمای شرکت مذکور نداشته باشم.
1.باز خرید سنوات خدمت………..سال…………..ماه………………….ریال
2.مانده مرخصی استحقاقی……….ماه…………..روز…………………ریال
3.بن کالای اساسی………………سال…………..ماه………………….ریال
4.عیدی و پاداش…………………ماه…………..روز…………………ریال
5.حقوق معوقه…………………………………………………………ریال
6.نوبتکاری……………………………………………………………ریال
7.سایر………………………………………………………………..ریال
جمع کل دریافتی…………………………ریال
کسورات
1.وام………………………ریال
2.مساعده………………….ریال
3.حق بیمه………………..ریال
4.مالیات………………….ریال
5.سایر…………………..ریال
جمع کل کسورات……………………..ریال
خالص دریافتی…………………………ریال
مبلغ …………………………….. به شماره حساب اینجانب ……………………………. واریز گردید
امضا شهود امضا و اثر انگشت کارمند